Health Insurance कैसे काम करता है ? Health Insurance Claim Process in Hindi

स्वास्थ्य बीमा एक ऐसा शब्द है, जिसे लगभग सभी व्यक्तियों ने अपने जीवन में एक बार जरूर सुना होगा | अक्सर ही लोग इसके बारे में बात करते रहते है, और अपने अनुभव के आधार पर बेहतर स्वास्थ्य बीमा की सलाह देते है | किसी व्यक्ति या उसके परिवार की सुरक्षा के लिए स्वास्थ्य बीमा एक सही निवेश है | हमारे देश में अभी भी बहुत ही कम लोग है, जिनका हेल्थ इंश्योरेंस है, और यदि है, भी तो वह अंडर-कवर है, इसका मतलब उनके पास पर्याप्त कवरेज नहीं है| आज के समय में प्रदूषण में हो रही लगातार वृद्धि, तनावपूर्ण जीवन शैली, अधिक काम और अस्वस्थ भोजन के चलते कई गंभीर बीमारियां होने का खतरा बना रहता है |

इन बीमारियों का इलाज भी काफी महंगा होता है, और अगर कही आप हॉस्पिटल में भर्ती हो जाते है, तो मेडिकल खर्च आपकी सेविंग्स को ख़त्म कर देती है | ऐसे में अगर आप स्वास्थ्य बीमा के महत्व को समझ जाए, तो सही स्वास्थ्य बीमा को चुनकर खुद को और अपने परिवार को सुरक्षित रख सकते है | इस लेख में आपको Health Insurance कैसे काम करता है, तथा Health Insurance Claim Process in Hindi के बारे जानकारी दी जा रही है |

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Table of Contents

स्वास्थ्य बीमा क्या है (Health Insurance)

स्वास्थ्य बीमा एक तरह का अनुबंध होता है, जो बीमा धारक और स्वास्थ्य बीमा कंपनी के मध्य किया जाता है | इसमें बीमित व्यक्ति द्वारा नियमित अंतराल में प्रीमियम नामक एक राशि को नियमित अंतराल में बीमा कंपनी के पास जमा करना होता है | इसके बदले में बीमा कंपनी बीमाधारक को वित्तीय स्वास्थ्य देखभाल पेश करने की गारंटी देती है | प्रीमियम का निर्धारण कई कारको जैसे :- लिंग, आयु, मौजूदा बीमारी और जीवन शैली के आधार पर किया जाता है | स्वास्थ बीमा होने पर बीमा कंपनी आपके व् आपके परिवार के सदस्य के चिकित्सा खर्चो का भुगतान करती है | इसके तहत आपके उपचार, सर्जरी, अस्पताल भर्ती व् अंग प्रत्यारोपण से संबंधित खर्चो का भुगतान बीमा कंपनी करती है | स्वास्थ्य बीमा को आप अपने माता-पिता, पति – पत्नी या बच्चो सहित परिवार के सभी सदस्यों के लिए ले सकते है |

स्वास्थ्य बीमा और चिकित्सा बीमा में अंतर (Health Insurance and Medical Insurance Difference)

अधिकतर लोग इन स्वास्थ्य बीमा और चिकित्सा बीमा में भ्रमित हो जाते है | कभी-कभी हम लोग इसे एक ही समझ लेते है, किन्तु स्वास्थ्य बीमा और चिकित्सा बीमा दोनों ही अलग-अलग चीजे है | इन दोनों ही बीमा में सिर्फ एक समानता है, कि बीमाधारक को जरूरत के समय वित्तीय सहायता प्रदान की जाती है | स्वास्थ्य बीमा स्वास्थ्य संबंधित स्थितियों में कवरेज प्रदान करता है | वही चिकित्सा बीमा आपात स्थितियों में विशिष्ट स्वास्थ्य के लिए सिमित व् पूर्व-निर्धारित कवरेज की सुविधा देता है | चिकित्सा बीमा तुलनात्मक रूप में सस्ता होता है, तथा बीमा राशि भी रूपए में सिमित होती है | आपात स्थितियों के लिए 5 लाख रूपए का छोटा स्वास्थ्य बीमा ठीक है, इसमें ऐड-ऑन कवर या राइडर को नहीं जोड़ सकते है |

चिकित्सा बीमा की तरह यह कोई निर्धारित राशि वाला बीमा नहीं है | यह एक लचीली पॉलिसी है, जो बीमाधारक के ऊपर निर्भर करती है, वह कौन सा उपयुक्त स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी चुनता है | स्वास्थ्य बीमा में बीमित व्यक्ति के साथ ऐड-ऑन कवर और राइडर को भी जोड़ सकते है |

स्वास्थ्य बीमा क्यों लेना चाहिए (Why Should Take Health Insurance)

चिकित्सा में होने वाले अधिक खर्च से लोगो को आर्थिक कठिनाई से जूझना पड़ता है | इसलिए अगर आप स्वास्थ्य बीमा करवाते है, तो ऐसे समय में आप अपने व् अपने परिवार के लिए स्वास्थ्य बीमा कवर प्राप्त कर सकते है | यहाँ पर आपको स्वास्थ्य बीमा लेने से जुड़े कुछ महत्वपूर्ण कारण बताए जा रहे है :-

स्वास्थ्य बीमा होने से आप अस्पताल भर्ती व् चिकित्सा खर्चो को बिना अपनी बचत ख़त्म किए पूरा कर सकते है |
कोविड-19 जैसी महामारी और गंभीर बीमारियों के लिए बीमा कवरेज |
तत्काल अस्पताल में भर्ती बिना जेब से कुछ खर्च किए |
भारत के इनकम टैक्स एक्ट की धारा 80D के अंतर्गत आप कर लाभ प्राप्त कर सकते है |
वार्षिक चेक-उप के माध्यम से आप अपने स्वास्थ्य की स्थिति जान सकते है |
आप अपने परिवार के सभी सदस्यों के लिए भी कवरेज ले सकते है |

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हेल्थ इंश्योरेंस कैसे काम करता है (Health Insurance Works)

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारक के अप्रत्याशित चिकित्सीय खर्च के बोझ को कवर करता है, जिस वजह से बीमा धारक को चिंता करने की जरूरत नहीं होती है, और पॉलिसी धारक के मन को शांति देता है | भारत में कई प्रकार के स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के प्लान उपलब्ध है, किन्तु सभी में बेसिक वर्किंग कुछ एक जैसी ही होती है | यहाँ पर आपको स्वास्थ्य बीमा के कार्य करने के बारे में जानकारी दे रहे है:-

बीमाधारक के लिए स्वास्थ्य बीमा का चयन पहला कदम होता है, यही से व्यक्ति के वास्तविक बीमा की यात्रा आरंभ होती है | पॉलिसीधारक की जरूरतों को ध्यान में रखते हुए वित्तीय सीमाओं के साथ उसे उपयुक्त पॉलिसी और प्रीमियम प्रदान करना महत्वपूर्ण कदम होता है | बीमा कंपनी आपकी आयु और स्वास्थ स्थिति के आधार पर स्वास्थ्य की जांच कराने के लिए कह भी सकती है, और नहीं भी |
बीमा और प्रीमियम राशि को चुनने के पश्चात् नियमित अंतराल में प्रीमियम का भुगतान कर स्वास्थ्य बीमा के लाभों का लाभ ले सकते है | इसमें आप जितना अधिक प्रीमियम रखेंगे, आपको उतना ही बेहतर कवरेज मिलेगा |
आपात चिकित्सा के मामले में यदि बीमे में आपात चिकित्सा या योजना को कवर किया गया है, तो आप प्रतीक्षा अवधि समाप्त होने के पश्चात् किसी भी वक्त स्वास्थ्य बीमा कवर के लिए दावा कार सकते है |

हेल्थ इंश्योरेंस के लाभ (Health Insurance Benefits)

स्वास्थ्य और चिकित्सा आपात और अप्रत्याशित चीजे है, कोई भी व्यक्ति बीमार पड़ने को प्लान नहीं कर सकता है | इसलिए उचित स्वास्थ्य बीमा काफी मददगार होता है | यहां पर आपको उचित स्वास्थ्य बीमा के कुछ लाभ बताए जा रहे है :-

हेल्थ इंश्योरेंस बीमा एक तरह से आपको और आपने परिवार को सुरक्षा प्रदान करता है | बीमा कंपनियो के पास विभिन्न प्रकार के हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी और प्लान होते है | जिसमे से आप अपनी इच्छानुसार स्वयं के लिए या फिर पूरे परिवार के लिए फैमिली फ्लोटर कवर प्राप्त कर सकते है | एक उचित विश्लेषण के साथ आप यह तय कर सकते है, कि किस योजना को चुन रहे है, और आपको समग्र कवरेज क्या प्राप्त होगा |
हेल्थ इंश्योरेंस करवाने वाले व्यक्ति को तनाव मुक्त होने में सहायता मिलती है | जब आपके पास एक स्वास्थ्य बीमा होगा, तो अचानक से आई आपातकाल चिकित्सा आपको इतना तनाव नहीं दे पाएगी, क्योकि पहले से ही आपका बीमा आपको कवर कर रहा होता है| इस तरह से बीमाधारक मेडिकल के बिलो पर केंद्रित न होकर अपने स्वास्थ्य पर केंद्रित कर जल्दी बेहतर होने पर ध्यान दे सकता है |
चूंकि आपने बीमा कराया हुआ है, और आपका नियमित अंतराल में एक प्रीमियम कट रहा है, इसलिए दुर्भाग्यपूर्ण से हुई चिकित्सा आपातकाल में आपको अपनी जेब से पैसे नहीं ख़त्म करने पड़ेंगे, जिससे आपके बचत पर कोई प्रभाव नहीं पड़ेगा |
इनकम टैक्स एक्ट 1961 की धारा 80D के अंतर्गत भारत सरकार हेल्थ इंश्योरेंस की खरीद को बढ़ावा देने के लिए आपको कर लाभ प्रदान करती है | बीमाधारक द्वारा जमा किए गए प्रीमियम पर कर कटौती की जाती है |
आप कम दर पर भी पॉलिसी खरीद सकते है, और सस्ता प्रीमियम आपके बजट को संतुलित रखने के साथ ही वित्तीय बोझ को भी कम करता है |
अगर आप 18 वर्ष की आयु पूरी कर चुके है, तो आप ऊपरी किसी भी आयु पर बिना किसी रोकटोक के पॉलिसी खरीद सकते है |
पॉलिसी लेते समय आप कई तरह की छूट भी प्राप्त कर सकते है, जो आपकी प्रीमियम दर के बोझ कम करने में सहायक होगा |
IRDAI (Insurance Regulatory and Development Authority of India) के तहत सभी बीमा कंपनियां जीवनभर बीमाधारक को नवीनीकरण का लाभ प्रदान करेंगी | बीमाधारक किसी भी आयु सीमा में बिना किसी ऊपरी प्रतिबंध के अपनी हेल्थ इंश्योरेंस में नवीनीकरण करने का अधिकार रखता है |

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भारत की सर्वोत्तम हेअल्थ इंश्योरेंस कंपनी व् योजनाएं (India’s Best Health Insurance Companies and Plans)

बीमा कंपनी का नाम	हेल्थ इंश्योरेंस योजना	सुनिश्चित राशि	दावा %	नेटवर्क अस्पताल
आदित्य बिड़ला हेल्थ इंश्योरेंस	एक्टिव अश्योर डायमंड प्लान	न्यूनतम राशि 2 लाख और अधिकतम 2 करोड़ रूपए	59%	6000 से अधिक
बजाज एलियांज हेल्थ इंश्योरेंस	हेल्थ गार्ड प्लान	न्यूनतम राशि 1.5 लाख रूपए और अधिकतम 50 लाख रूपए	85%	6500 से अधिक
भारती एएक्सए हेल्थ इंश्योरेंस	स्मार्ट हेल्थ अश्योर प्लान	न्यूनतम 3 लाख रूपए और अधिकतम 5 लाख रूपए	89%	4300 से अधिक
केयर हेल्थ इंश्योरेंस	केयर हेल्थ केयर प्लान	न्यूनतम 4 लाख रूपए और अधिकतम 6 करोड़	55%	7400 से अधिक
चोला एम्एस हेल्थ इंश्योरेंस	चोला हेल्थलाइन प्लान	न्यूनतम 2 लाख रूपए और अधिकतम 25 लाख	35%	6500 से अधिक
डिजिट हेल्थ इंश्योरेंस	डिजिट हेल्थ इंश्योरेंस प्लान	न्यूनतम 2 लाख रूपए और अधिकतम 25 लाख रूपए	11%	5900 से अधिक
एडलवाइस हेल्थ इंश्योरेंस	एडलवाइस हेल्थ इंश्योरेंस प्लान	न्यूनतम 5 लाख रूपए और अधिकतम 1 करोड़ रूपए	115%	2578 से अधिक
फ्यूचर जेनेरली हेल्थ इंश्योरेंस	फ्यूचर जेनेरली क्रिटीकेयर प्लान	न्यूनतम 5 लाख रूपए और अधिकतम 50 लाख रूपए	73%	5000 से अधिक
आईएफएफसीओ टोक्यो हेल्थ इंश्योरेंस	हेल्थ प्रोटेक्टर प्लस प्लान	न्यूनतम 2 लाख रूपए और अधिकतम 25 लाख रूपए	102%	5000 से अधिक
कोटक महिंद्रा हेल्थ इंश्योरेंस	कोटक हेल्थ प्रीमियर प्लान	–	47%	4800 से अधिक
लिबर्टी हेल्थ इंश्योरेंस	हेल्थ कनेक्ट सुपरा टॉप-अप प्लान	अधिकतम 1 करोड़ रूपए	82%	3000 से अधिक
नीवा बूपा हैल्थ इंश्योरेंस	कम्पैनियन इंडिविजुअल हेल्थ प्लान	न्यूनतम 3 लाख रूपए और अधिकतम 1 करोड़ रूपए	54%	4115 से अधिक
मणिपालसिग्ना हेल्थ इंश्योरेंस	प्रोहेल्थ प्लान	न्यूनतम 2.5 लाख रूपए और अधिकतम 1 करोड़ रूपए	62%	6500 से अधिक
नेशनल हेल्थ इंश्योरेंस	नेशनल परिवार मेडिक्लेम प्लस	50 लाख रूपए तक	107.64%	6000 से अधिक
न्यू इंडिया अश्योरेंस हेल्थ इंश्योरेंस	न्यू इंडिया अश्योरेंस सीनियर सिटीजन मेडी क्लेम पॉलिसी	न्यूनतम 1 लाख रूपए और अधिकतम 15 लाख रूपए	103.74%	3000 से अधिक
ओरिएण्टल हेल्थ इंश्योरेंस	इंडिविजुअल मेडिक्लेम हेल्थ प्लान	न्यूनतम 1 लाख रूपए अधिकतम 10 लाख रूपए	108.80%	4300 से अधिक
रहेजा क्यूबीइ हेल्थ इंश्योरेंस	हेल्थ क्यूबीइ	न्यूनतम 1 लाख रूपए और अधिकतम 50 लाख रूपए	33%	2000 से अधिक
रॉयल सुंदरम हेल्थ इंश्योरेंस	लाइफलाइन सुप्रीम प्लान	न्यूनतम 5 लाख रूपए और अधिकतम 50 लाख रूपए	61%	5000 से अधिक
रिलायंस हेल्थ इंश्योरेंस	क्रिटिकल इलनेस इंश्योरेंस	न्यूनतम 5 लाख रूपए और अधिकतम 10 लाख रूपए	14%	4000 से अधिक
स्टार हेल्थ इंश्योरेंस	फैमिली हेल्थ ऑप्टिमा इंश्योरेंस प्लान	न्यूनतम 1 लाख रूपए और अधिकतम 25 लाख रूपए	63%	9800 से अधिक
एसबीआई हेल्थ इंश्योरेंस	आरोग्य प्रीमियर पॉलिसी	न्यूनतम 10 लाख रूपए और अधिकतम 30 लाख रूपए	52%	6000 से अधिक
टाटा एआईजी हेल्थ इंश्योरेंस	टाटा एआईजी मेडिकेयर प्लान	न्यूनतम 2 लाख रूपए और अधिकतम 10 लाख रूपए	78%	3000 से अधिक
यूनाइटेड इंडिया हेल्थ इंश्योरेंस	यूनाइटेड इंडिया युएनआई क्रिटीकेयर हेल्थ प्लान	न्यूनतम 1 लाख रूपए और अधिकतम 10 लाख रूपए	110.95%	7000 से अधिक
यूनिवर्सल सोम्पो हेल्थ इंश्योरेंस	इंडिविजुअल हेल्थ प्लान	अधिकतम 10 लाख रूपए	92%	5000 से अधिक

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हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम के लिए डाक्यूमेंट्स (Health Insurance Claim Documents)

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम कराते समय आपको कुछ डाक्यूमेंट्स अपने पास रखने होते है, जिसकी लिस्ट नीचे दी गई है:-

ठीक तरह से भरा हुआ दावा पत्र |
डॉक्टर द्वारा प्रमाणित मेडिकल सर्टिफ़िकेट के साथ संलग्न डायग्नोसिस रिपोर्ट अस्पताल द्वारा अधिकृत |
बीमाधारक का आईडी प्रूफ |
कैश इनवॉइस के साथ फार्मेसी/अस्पताल से प्रिस्क्रिप्शन|
दुर्घटना की स्थिति में FIR कॉपी |
इसके अलावा भी बीमा कंपनी द्वारा मान्य कुछ अन्य डाक्यूमेंट्स मांगे जा सकते है |

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट प्रोसेस (Health Insurance Claim Settlement Process)

हेल्थ इंश्योरेंस में क्लेम सेटलमेंट के लिए दो तरीके शामिल है, पहला कैशलेस क्लेम और दूसरा रीइंबर्समेंट क्लेम यहाँ पर आपको दोनों ही तरह के इंश्योरेंस क्लेम सेटलमेंट के बारे बता रहे है |

कैशलेस क्लेम की प्रक्रिया :-

इसमें बीमित व्यक्ति उन नेटवर्क अस्पतालों से उपचार का लाभ लेता है, जो बीमित कंपनी से जुड़े होते है, यहाँ पर आप कैशलेस क्लेम लेने के लिए बताए गए स्टेप्स का पालन करे:-

नियोजित उपचार लेने के लिए अस्पताल में भर्ती होने के 48-72 घंटे में बीमाकर्ता / टीपीए को कॉल कर सूचित करे, तथा आपातकालीन भर्ती लेने पर आप अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे में बीमा कंपनी को सूचित करे |
अस्पताल में भर्ती के दौरान आप आइडेंटिटी प्रूफ और इंश्योरर द्वारा प्राप्त हेल्थ कार्ड दिखाए, जिसके बाद अस्पताल पॉलिसीधारक की जांच कर पहचान करेगा, और बीमाकर्ता को प्री-ऑथराइजेशन पत्र देगा |
इसके बाद बीमाकर्ता/टीपीए अनुमोदन साझा करेंगे, और अगर सब कुछ सही पाया जाता है, तो उपचार होने के पश्चात् अस्पताल के सभी बिलो का भुगतान स्वयं बीमाकर्ता करेगा |
इस तरह से आप हेल्थ इंश्योरेंस में कैशलेस क्लेम ले सकते है |

प्रतिपूर्ति दावा की प्रक्रिया :-

पॉलिसीधारक प्रतिपूर्ति दावा भी दायर कर सकता है, जब वह उन अस्पतालों में उपचार करवाना चाहता है, जिसका नेटवर्क बीमा कंपनी से नहीं जुड़ा हुआ है | ऐसे मामलो में भी बीमाधारक किए गए खर्च का दावा प्राप्त करने के लिए दावा दायर कर सकता है | प्रतिपूर्ति दावा दायर करने का तरीका इस प्रकार है:-

बीमा कंपनी को बीमाकर्ता की टाइमलाइन के अनुसार हॉस्पिटलाइज़ेशन के बारे में बताए, और हॉस्पिटल बिल के साथ सभी दस्तावेज तैयार रखे |
क्लेम पत्र के साथ दस्तावेजों को भी जमा करे, जिसके बाद बीमा कंपनी आपके द्वारा जमा किए गए सभी डाक्यूमेंट्स की जांच करेगी |
सभी प्रक्रियाए पूरी होने के बाद बीमा के नियम व् शर्तो के मुताबिक आपके क्लेम का भुगतान किया जाएगा, और दावा राशि बीमाधारक के पंजीकृत बैंक खाते में ट्रांसफर की जाएगी |

क्लेम संबंधी तनाव से बचने का तरीका (Claim Related Stress Avoid)

यह तो आप जान ही चुके है, कि हेल्थ इंश्योरेंस होने से आपात चिकित्सा की स्थिति में वित्तीय राहत प्राप्त होती है, किन्तु पॉलिसी खरीदते समय पॉलिसी के सभी नियम व् शर्तो को पढ़ना भी जरूरी है, ताकि क्लेम की प्रक्रिया को आसान बनाया जा सके और तेजी से रिम्बर्समेंट प्राप्त करने के लिए एक ही बीमा पॉलिसी का चयन करने की सिफारिश की जाती है | आज के समय में कई तरह के ऑनलाइन तरीके उपलब्ध है, जिनसे यह अनुशंसा की जाती है, कि वह क्लेम को रिजेक्ट करने वाली सभी सूचनाएं ईमानदारी से उपलब्ध कराएं |

हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम अस्वीकृत होने के कारण (Health Insurance Claim Denying Reasons)

यहाँ पर आपको उन कारणों के बारे में बताया जा रहा है, जो आपके हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को स्वीकृत कर सकते है, अगर आप क्लेम रिजेक्शन से बचना चाहते है, तो इन बातो को ध्यान में रखे |

बीमाकर्ता को बीमा करने के दौरान पहले से मौजूद बीमारियों के बारे में न बताना |
बीमा कंपनी द्वारा मानक क्लेम प्रक्रिया के नियमो का पालन न करना |
गलत जानकारी देना |
व्यक्तिगत जानकारी को गलत तरीका अपनाकर रोकना |

स्वास्थ्य बीमा प्लान का उद्देश्य व्यक्ति को मेडिकल इमरजेंसी से जुड़ी बेहतर फाइनेंस सुविधा प्रदान करना है | एक वैध अनुरोध में कभी भी क्लेम दावे को इंश्योरेंस प्रोवाइडर द्वारा अस्वीकृत नहीं किया जा सकता है, बशर्ते आपने सावधानी से महत्वपूर्ण दस्तावेजों और जानकारियों को छुपाया न हो |

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